상원 민주당, 메디케어 AI 사전승인 시범사업 폐지 추진

상원 민주당 의원 20명이 전통적 메디케어(Traditional Medicare) 가입자의 의료 청구를 인공지능(AI)으로 승인하거나 거부하는 트럼프 행정부의 시범사업을 종료하기 위한 결의안을 발의했습니다. 이 시범사업은 WISeR 모델로 불리며, 'Wasteful and Inappropriate Service Reduction'의 약자입니다. 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)가 Mehmet Oz 청장 체제하에서 시작했습니다. 결의안은 상원 재정위원회 민주당 간사인 Ron Wyden 의원이 Patty Murray, Maria Cantwell, Richard Blumenthal, Kirsten Gillibrand 의원과 함께 주도했으며, 추가로 15명의 공동 발의자가 참여했습니다. 하원에서도 Greg Landsman, Suzan DelBene 의원이 유사한 결의안을 발의했습니다.

이번 움직임은 지난주 정부회계감사원(GAO)이 WISeR가 의회검토법(Congressional Review Act)의 적용 대상이라고 판단한 데 따른 것입니다. 의회검토법은 의회가 특정 연방기관의 조치를 무효화할 수 있도록 하는 법입니다. 이 판단에 따라 60일의 기한이 열리며, 이 기간 동안 민주당은 공화당 지도부가 표결 일정을 잡고 싶어하지 않더라도 이 모델을 폐지하는 결의안에 대한 본회의 표결을 강제할 수 있습니다. Gallego 상원의원실은 GAO의 판단을 이 시범사업이 운영 중인 주들에서 '현재 불법적으로 운영되고 있다'는 사실을 확인해주는 것이라고 설명했습니다. 다만 GAO의 판단 자체는 자료상으로는 의회검토법 적용 여부에 대한 판단으로만 기술되어 있으며, 이 프로그램의 합법성 전반에 대한 판결은 아닙니다.

상원 노인위원회 민주당 간사인 Gillibrand 의원은 노인들의 치료를 지연시키고 거부하는 데 AI를 사용하는 것을 '비도덕적이고 용납할 수 없는 일'이라고 말했습니다. Wyden 의원은 노인들에게 지금 가장 필요 없는 것이 필요한 치료를 거부하는 AI라고 말하며, 이번 표결을 의원들이 적시에 치료를 받고자 하는 노인들의 편에 설 것인지, 아니면 보험업계의 관행을 모방한 방식의 편에 설 것인지를 가늠하는 시험대로 규정했습니다.

WISeR는 2026년 1월 1일에 시작되어 6년간 운영될 예정이며, 애리조나, 뉴저지, 오클라호마, 오하이오, 텍사스, 워싱턴 등 6개 주에서 시행됩니다. 각 주에서 전통적 메디케어 가입자가 특정 시술을 받으려면 먼저 AI 기반 시스템의 청구 심사를 거쳐야 치료를 진행할 수 있습니다. 시스템이 청구를 거부하면 환자는 승인 절차를 처음부터 다시 밟아야 하며, Gallego 상원의원실은 이로 인한 지연이 환자를 몇 주씩 늦출 수 있다고 말합니다. CMS는 참여가 자발적이라고 설명해왔지만, Gallego 상원의원실은 해당 주에서는 청구 처리 방식 자체에 사전승인이 내장되어 있어 사실상 의무적이라고 말합니다.

각 주의 시범사업 버전은 CMS와 계약을 맺은 각기 다른 영리기업이 운영합니다. 이들 기업은 이 프로그램이 '회피된 지출(averted expenditures)'이라고 부르는 항목, 즉 청구가 거부되거나 축소되어 절감된 금액의 일정 비율을 보수로 받습니다. 보수가 거부 규모에 연동되어 있기 때문에, 의원실 측 설명에 따르면 이들 기업은 더 많은 청구를 거부할 직접적인 금전적 유인을 갖게 됩니다. 이는 AI 기반 의료 심사를 불필요한 치료를 걸러내는 중립적 장치가 아니라 수익 창출 수단으로 바꿔놓는다는 것이 이들의 주장입니다.

Cantwell 상원의원실은 WISeR가 운영되는 6개 주 중 하나인 워싱턴주에서 이 시범사업이 미친 영향을 다룬 보고서를 발표했습니다. Gillibrand 상원의원실에 따르면, 이 모델이 워싱턴주에 도입된 이후 승인 지연으로 인해 환자들이 시술을 완료하기까지 걸리는 시간이 2배에서 4배 늘어났습니다.

WISeR가 의료 청구 심사에 AI를 사용한 첫 사례는 아닙니다. 전미보험감독관협회(National Association of Insurance Commissioners)가 2025년 16개 주 93개 보험사를 대상으로 실시한 설문조사에 따르면, 응답한 보험사의 84퍼센트가 자사 상품 전반에 AI를 사용하고 있었고, 68퍼센트는 사전승인 절차에 특정하여 AI를 사용하거나 도입을 검토하고 있다고 답했습니다. 2024년 미국의사협회(American Medical Association) 설문조사에서는 의사의 61퍼센트가 건강보험사의 AI 사용이 사전승인 거부를 늘리고 있다고 답했으며, 이들 중 대다수가 거부로 인해 임상적 결과가 나빠졌다고(94퍼센트) 답했고 치료가 지연되었다고(93퍼센트) 답했습니다.

전통적 메디케어의 민간 보험 대안으로 적격 대상자의 절반 이상이 가입한 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)에서도 Nature에 실린 한 리뷰 논문에 따르면 비슷한 양상이 더 큰 규모로 나타나고 있습니다. 이 리뷰가 인용한 KFF의 조사에 따르면, 2023년 메디케어 어드밴티지 플랜은 5천만 건의 사전승인 요청 중 320만 건을 전부 또는 일부 거부했으며, 거부 비율은 2019~2021년 약 5.6~5.8퍼센트에서 2022년 7.4퍼센트로 상승했습니다. UnitedHealthcare의 경우, 같은 리뷰에 따르면 회사가 심사 과정을 점점 더 자동화하던 시기에 급성기 후 치료(post-acute care)에 대한 거부율이 2020년 10.0퍼센트에서 2022년 22.7퍼센트로 올랐습니다. 현재 진행 중인 집단소송인 Lokken v. UnitedHealth Group은 이 회사가 오류율 90퍼센트에 달하는 AI 모델을 사용해 의사의 치료 권고를 무시했다고 주장하고 있으며, 2025년 2월 연방판사는 이 소송 일부의 진행을 허용했습니다.

일부 주들은 이미 보험 거부 결정에서 AI의 역할을 제한하는 법을 통과시켰습니다. 2025년 1월 발효된 캘리포니아주의 '의사 의사결정법(Physicians Make Decisions Act)'은 의료 필요성에 대한 최종 판단을 AI나 알고리즘 단독이 아니라 면허를 가진 의사나 의료 제공자가 내리도록 요구합니다. 캔자스주 입법조사국(Kansas Legislative Research Department)이 정리한 자료에 따르면, 2025년에는 애리조나, 메릴랜드, 네브래스카, 텍사스주도 각각 인간의 검토를 요구하거나 AI 사용을 공개하도록 하거나 청구 거부에서 AI의 역할을 제한하는 유사한 법을 통과시켰습니다.

연방 차원에서 메디케어 어드밴티지에 대한 CMS 규정은 AI가 보조하는 보장 결정이 개별 환자의 상황에 근거해야 하며, 거부 결정을 내리기 전에 의사나 다른 자격을 갖춘 의료 전문가의 검토를 거쳐야 한다고 명시하고 있습니다. 그러나 CMS는 2025년 4월 2026년도 메디케어 어드밴티지 규정을 확정하면서, AI가 제공하는 서비스도 사람이 제공하는 서비스만큼 공평하게 제공되어야 한다는 이전에 제안했던 문구를 삭제하고, 향후 AI 관련 규칙 제정을 '계속 검토하겠다'고만 밝혔습니다. Nature 리뷰에 따르면 AI 기반 거부를 둘러싼 보험사 대상 소송이 계속 확대되고 있는 가운데도, 현 행정부가 AI 규제나 단속을 얼마나 추진할지는 여전히 불분명합니다.